Caso 4: Insuficiencia cardíaca aguda post cardioversión eléctrica: ¿propofol, bradicardia o ambas?

Estimado miembros del firc, me gustaría comentarles un caso reciente que nos generó algunas dudas.

Se trata de un paciente de sexo femenino  de 78 años de edad que se internó en nuestra institución por un cuadro de fibrilación auricular de alta respuesta sintomática por disnea. Como antecedentes previos caben destacar: hipotiroidismo controlado,  ACV isquémico transitorio (2005) y linfoma de Hodgkin (1992) por el cual recibió quimioterapia que incluyó corticoides y radioterapia. Además, la paciente había tenido una internación previa por insuficiencia cardiaca en contexto de taquicardia auricular en Octubre del 2012. En esa oportunidad fue ablacionada y como complicación del procedimiento electrofisiológico tuvo bradicardia sinusal con pausas prolongadas. En base a esto se decidió la colocación de marcapaso DDD.

Al ingreso se constató una FA de alta respuesta ventricular que le provocaba disnea por congestión pulmonar con rales bibasales y tendencia a la desaturación arterial de oxígeno. En base a esto, se decidió realizar una cardioversión eléctrica que resultó exitosa con un solo choque de 200 joules. Luego de la CVE el electrocardiograma mostraba un ritmo sinusal a 55 latidos por minuto.  Para sedar a la paciente durante el procedimiento se administraron 5 ml de propofol (50 mg).
Luego de la CVE la paciente evolucionó con hipotensión arterial  sostenida que fue tratada inicialmente con fenilefrina y expansiones. Además, presentó un empeoramiento de su cuadro de  insuficiencia respiratoria asociada a broncoespasmo y oliguria. En la gasometría arterial  presentaba un pH normal con hipoxemia y ausencia de acidosis láctica. Se realizó un ecocardiograma en el cual se constató un deterioro moderado en la función sistólica  biventricular con insuficiencia mitral leve a moderada. La estrategia inicial  fue la de evitar el uso de drogas inotrópicas para no desencadenar un nuevo episodio de fibrilación auricular. Luego de 8 horas de persistir el cuadro de hipotensión, oliguria e insuficiencia respiratoria, se procedió a reprogramar su marcapasos dejándola a una frecuencia de estimulación auricular de 90 latidos por minuto con conducción propia aurículo ventricular. Luego del cambio en la configuración del marcapasos, la paciente mejoró rápidamente con aumento de la presión arterial y mejoría del ritmo diurético. La insuficiencia respiratoria fue desapareciendo gradualmente con normalización de la mecánica respiratoria a las 3 horas  de reprogramado el dispositivo.

¿Cómo interpretarían lo que le paso a la paciente? Nosotros pensamos en un posible efecto adverso del propofol. De todas maneras fue muy notoria la mejoría con el aumento de la frecuencia cardíaca.  

considero que la causa de la hipotensión sostenida se debe a la bradicardia y que el propofol puede haber ayudado inicialmente a precipitarla, pero que su mantenimiento, se debio a la bradicardia. Es raro el atontamiento postcardioversion, pero podría también considerarse en este caso, teniendo en cuenta los antecedentes de la paciente de insuficiencia cardiaca por taquicardia y la repercusión también a nivel respiratorio y renal, pero siempre con la mediación preponderante de la bradicardia, en este evento.

Muy lindo caso.
La paciente estaba peor en ritmo sinusal que antes de la CVE que estaba fibrilada...

felicito a Mondragon por haber recurrido a un método de optimización hemodinámica frecuentemente subutilizado como es la reprogramación de un marcapasos.

Que mejore con el marcapasos prueba que la paciente necesitaba tener una FC mayor a la que tenía, el tema es saber porqué requería tener una FC mayor...

slds

MB

El caso me hace recordar el llamado sindrome de infusión de propofol.
Si bien es una complicación rara,  sin duda es una entidad a tener en cuenta.  Se produce en pacientes que reciben altas dosis del fármaco (más de 4 mg/kg ) y por tiempo prolongado. Aunque se ha reportado en infusiones cortas.
Las manifestaciones del cuadro incluyen bradicardia refractaria, acidosis metabólica severa, colapso cardiovascular, rabdomiólisis, falla renal y hepatomegalia.
Los factores de riesgo para desarrollarlos son: edad joven, estado crítico, dieta rica en grasas y baja en carbohidratos y administración de catecolaminas o esteroides.
La paciente del caso no posee ninguno de los factores mencionados ni tampoco la infusión prolongada. Sin embargo no contamos con información sobre las consecuencias de la infusión corta y en bajas dosis.

Saludos.