Cesación tabáquica en el preoperatorio y efectos sobre las complicaciones postquirúrgicas

Cesación tabáquica en el preoperatorio y efectos sobre las complicaciones postquirúrgicas
Dra. Valeria Barone.

Los pacientes fumadores tienen un riesgo incrementado de complicaciones postoperatorias que puede ser atenuando con la cesación tabáquica.(1, 2) Existe evidencia que demuestra que cuanto antes el paciente deje de fumar, mayor es el beneficio.(3-5) No obstante, no es infrecuente escuchar en el ambiente médico el concepto de que una interrupción en el consumo de cigarrillos muy cercana a la cirugía puede ser perjudicial. En este breve resumen intentaremos analizar cuál es la conducta más apropiada con respecto a este tema.
La presunción de que el discontinuar el consumo de tabaco tiene como efecto una disminución en el reflejo de la tos y un aumento en el volumen del esputo, y en consecuencia la posibilidad de un aumento en las complicaciones respiratorias durante el postoperatorio, es una de las principales razones. Probablemente el origen de este concepto este basado en una serie de estudios realizados en la década de 1980.
Mitchell y col (6) en 1982 al evaluar morbilidad respiratoria en el postoperatorio y sus factores de riesgo en un grupo de 200 pacientes observaron que aquellos que habían abandonado el consumo de cigarrillos por un periodo menor de 8 semanas presentaban mayor volumen de esputo que los que lo habían hecho por un periodo mayor; debiendo ser destacado que la muestra de pacientes ex tabaquistas incluidos en este trabajo era pequeña (14 pacientes). Yama**censurado**a y col (7) analizaron la producción de esputo en pacientes sometidos a cirugía menor y cesación tabáquica reciente. A pesar de encontrar un aumento en la producción de secreciones respiratorias, esta no fue mayor que en el grupo de pacientes que continuaba fumando. El estudio no pudo demostrar ninguna relación con la tasa de complicaciones respiratorias, probablemente relacionado con la baja ocurrencia de eventos en el grupo estudiado.
Warner y col en 1989 evaluaron la tasa de complicaciones respiratorias en pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica (n= 39), sugiriendo un riesgo asociado con la cesación tabáquica cuando esta era cercana a la cirugía. Este estudio fue publicado sin análisis estadístico, al realizarse este en forma posterior se pudo observar que esta diferencia no era significativa.  Luego de este trabajo se publicaron otros similares en los cuales no se volvió a encontrar un efecto perjudicial con el cese en el consumo de cigarrillos cerca de la cirugía (5,9-11). De hecho, un meta-análisis realizado en 2011 que comparó pacientes tabaquistas con ex tabaquistas recientes (menos de 8 semanas) demuestra que no existe un aumento de las complicaciones pulmonares postquirúrgicas en estos últimos (12). En base a esto, se puede afirmar que el concepto del aumento del riesgo en aquellos pacientes que han dejado de fumar en un breve periodo antes de la cirugía surge de un análisis erróneo de la evidencia disponible,  al compararlos con el grupo de pacientes que ha dejado por un periodo de al menos 4-8 semanas y no con los que continúan fumando.
Por el contrario dejar de fumar produce una serie de cambios beneficiosos en el organismo, precozmente detectables luego de la interrupción del consumo. En las primeras 24hs descienden los niveles de carboxi-hemoglobina y de nicotina, mejorando la entrega tisular de oxígeno y los efectos simpaticomiméticos sobre la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Luego de la primera semana ya puede observarse una recuperación parcial en el clearence mucociliar (13). Pasadas 3 semanas mejora la cicatrización de las heridas (14). Entre 6 y 8 semanas comienza a mejorar la función pulmonar (3), y disminuye el volumen de esputo a niveles comparables con aquellos pacientes que nunca han fumado (7). Luego de 6 meses la función inmune se encuentra completamente recuperada (15).
Aproximadamente el 5% de los pacientes que van a ser sometidos a una cirugía abandonan el consumo de tabaco en forma espontánea, pudiéndose elevar esta cifra al 25-30% cuando existe una intervención por parte del equipo médico (16,17). Por otro lado, las medidas farmacológicas han demostrado ser seguras y efectivas.
Fulcher y col (18) encontraron que los pacientes que dejaron de fumar y recibían TRN (terapia de reemplazo nicotínica) presentaban una mejoría significativa en la función vascular comparado con los pacientes tabaquistas, llegando incluso a ser similar al grupo que nunca había fumado. Esto sugiere que otro compuesto diferente a la nicotina es responsable del efecto sobre la función vascular, o bien que los niveles plasmáticos de nicotina alcanzados con la TRN no son suficientes para producirlos (13). De manera similar Sorensen y col (19) no hallaron diferencias en la tasa de infección de heridas entre los pacientes ex tabaquistas que recibían TRN y los que no.
Wong y col (11) en un estudio randomizado multicéntrico doble ciego demostró que el uso de varenicline 4 semanas previas a la cirugía lograba aumentar significativamente la tasa de abstinencia a los 3,6 y 12 meses, sin incrementar la tasa de complicaciones postoperatorias.
Las principales sociedades de anestesiología recomiendan fuertemente la cesación tabáquica preoperatoria, independientemente del tiempo entre esta y la cirugía; y alienta a todos los profesionales de otras especialidades a tener una participación activa en este proceso (20). Además uno de los momentos más valiosos y efectivos para estimular el abandono del hábito tabáquico es el periodo preoperatorio debido a que los pacientes se encuentran más receptivos y motivados para hacer modificaciones en su estilo de vida (21).
Como conclusión, creemos que la postura correcta es intentar por todos los medios que el paciente deje de fumar antes de la cirugía independientemente del momento que lo logre.  A corto plazo el beneficio parecería reducirse a medida que se acorta el intervalo de tiempo hasta la cirugía, pero de ninguna manera esto supone un aumento en el riesgo (22).
Bibliografía:
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3- Nakagawa M, Tanaka H, Tsukuma H, Kishi Y. Relationship between the duration of the preoperative smoke-free period and the incidence of postoperative pulmonary complications after pulmonary surgery. CHEST 2001; 120: 705–710.
4- Mills E, Eyawo O, Lockhart I, Phil D, Kelly S, Wu P, Ebbert J. Smoking cessation reduces postoperative complications: a systematic review and meta-analysis. The American Journal of Medicine 2011; 124: 144-154.
5- Theadom A, Cropley M. Effects of preoperative smoking cessation on the incidenceand risk of intraoperative and postoperative complications in adult smokers: a systematic review. Tobacco Control 2006;15:352–358.
6- Mitchell C, Garrahy P, Peake P. Postoperative respiratory morbidity: Identification and risk factors. Aust N Z J Surg 1982 Apr; 52(2):203-209.
7- Yama**censurado**a S, Yamaguchi H, Sakaguchi M, Yamamoto S, Aoki K, Shiga Y, Hisajima Y. Effect of smoking on intraoperative sputum and postoperative pulmonary complication in minor surgical patients. Respir Med 2004; 98:760 – 6.
8- Warner MA, Offord KP, Warner ME, Lennon RL, Conover MA, Jansson-Schumacher U. Role of preoperative cessation of smoking and other factors in postoperative pulmonary complications: a blinded prospective study of coronary artery bypasses patients. Mayo Clin Proc. 1989;64(6):609-616
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11- Wong J, Abrishami A, Yang Y, Zaki A, Friedman Z, Selby P, Chapman K, Chung F. A perioperative smoking cessation intervention with varenicline. A double-blind, randomizad, placebo-contrlled trial. Anesthesiology 2010; 117 (4): 755-764.
12- Myers K, Hajek P, Hinds C, McRobbie H. Stopping smoking shortly before surgery and postoperative complications. A systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2011; 171(11):983-989.
13- Warner DO. Perioperative abstinence from cigarettes: Physiologic and clinical consequences. ANESTHESIOLOGY 2006; 104:356–67.
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15- Kotani N, Kushikata T, Hashimoto H, Sessler DI, Muraoka M, Matsuki A. Recovery of intraoperative microbicidal and inflammatory functions of alveolar immune cells after a tobacco smoke-free period. Anesthesiology 2001 Jun; 94(6):999-1006.
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18- Fulcher SM, Koman LA, Smith BP, Holden M, Smith TL: The effect of transdermal nicotine on digital perfusion in reformed habitual smokers. J Hand Surg [Am] 1998; 23:792–9
19- Sorensen LT, Jorgensen T: Short-term pre-operative smoking cessation intervention does not affect postoperative complications in colorectal surgery: A randomized clinical trial. Colorect Dis 2003; 5:347–52
20- Australian and New Zealand College of Anaesthetists. PS12 BP Statement on smoking as related to the perioperative period [Internet]. 2012. From: ww.anzca.edu.au/resources/professional-documents/pdfs/ps12-bp-2013-guidelines-on-smoking-as-related-to-the-perioperative-period-background-paper.pdf
21- Shi Y, Warner DO. Surgery as a teachable moment for smoking cessation.  Anesthesiology 2010 Jan; 112(1): 102-107.
22- Barrera R, Shi W, Amar D, Thaler H, Gabovich N, Bains M, White D. Smoking and timing of cessation: impact on pulmonary complications after thoracotomy. CHEST 2005; 127:1977–1983.