Exceso de volumen

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paciente de 72 años conn diagnostico de estenosis aortica severa por aorta bicuspide, FEy 48% coronarias normales, epoc leve, eco de vasos de cuello normal, laboratorio prequirurgico normal,
se realizo RVAo por valvula biologica de pericardio bovino numero 21 clampeo 60 bomba de 70 salida de cec con dopa y ntg.
curso en el POP inmediato con:
alteracion de la coagulacion y sangrado que se corrigio con plasma.
desorientacionn y exitacion psicomotriz durante las primeras 36 hs
balance positivo las primeras 24 36 hs con redistribucion en la RX
posterirmente curso con buena evolucion.
yo hice el planteo creyendo que todas complicaciones se debian a una sola causa.
me guataria compartir este caso con los demas para saber sus opiniones sobre
la causa del:
sangrado
exitacion en el pop
manejo del volumen en en pop
gracias

Estimado Marcelo:
¿Como explicar?:
1- alteración de la coagulación.
2- Congestión pulmonar
3- Excitación psicomotriz.

Es difícil opinar sin haber visto al paciente. Quizás la respuesta más simple podría ser que la inflamación gavillada por la circulación extracorpórea y la “agresión” que implica una estereotomía provocó estas anormalidades. Es sabido que la inflamación consume factores de la coagulación, aumenta la permeabilidad de la membrana alveolo capilar y puede dar un cuadro de encefalopatía. En contra de esta explicación está el hecho de que el tiempo de CEC fue corto. De todas maneras existe evidencia que demuestra que habría ciertos patrones genéticos individuales que modulan la respuesta inflamatoria de manera tal que determinados pacientes son hiperrespondedores.
Una explicación alternativa a la excitación psicomotriz podría ser que esta fue secundaria a la hipoxemia asociada a la disfunción pulmonar o a una poco probable falla hepática.
Nuevamente, es difícil opinar sin haber visto al paciente personalmente.
Mariano Benzadón

Es cierto Mariano se puede opinar poco sin conocer al paciente, el caso y las preguntas en realidad iban orientadas hacia el manejo del volumen durante toda la cirugia, en este caso en particular me toco realizar la cirugia con un anestesista que no conocia, y durnate la cirugia se le paso al paciente aprox 6000 ml de volumen, creo y dejo abierto el tema para la discusion, que el manejo del volumen influje muchas veces en forma negativa en los pacientes mas aun si son añosos:
coagulopatia por dilucion de los factores de la coagulacion mas el efecto de la CEC independiente el tiempo
edema cerebral por aumento de la permeabilidad de membrana
lo mismo que la redistribucion a nivel pulmonar, seria bueno ademas de nuestra opinion tambien la de algun anestesista.
ya que lo sucedido durnante la cirugia, se refleja tanto positiva como negativamente en la recuperacion.
muchas gracias
espero sus respuestas

Marcelo:
Tu comentario es muy importante. El exceso de líquido es sumamente perjudicial. A sus efectos adversos más comunes: congestión pulmonar y falla de VD se le pueden agregar otros problemas que hasta hace poco tiempo no eran tenidos en cuenta. Uno de estos problemas es la congestión venosa renal que puede provocar oliguria de manera similar a la hipo perfusión arterial. Además, el exceso de reanimación con fluidos puede provocar hipertensión intraabdominal que a su vez puede tener un impacto negativo en:
1- Ventilación: provoca restricción a la ventilación.
2- Desprecarga de VD por compresión de las venas esplácnicas y reducción del retorno venoso.
3- SNC: aumento de la presión del LCR que a su vez puede dar edema cerebral.
4- Isquemia de viseras abdominales.
Saludos,
Mariano.