Caso Clínico Nro 2

Doctor: Me falta el aire…

Paciente de 73 años con antecedente de cirugía de revascularización miocárdica en el año 1988 (Puente venoso a DA y Cx) y ATC a PV DA en 2007.

Por presentar un síndrome coronario agudo con cambios tipo T en cara anterior en ECG, troponina positiva y CCG con DA y Cx totales (esta última con circulación colateral desde CD), CD permeable. PV Cx total y PV DA difusamente enfermo se decidió realizar una CRM en la misma internación.

Se le realizó una CRM sin CEC con los siguientes puentes: by pass con arteria radial izquierda desde aorta a DA y PV a CD (mamarias no utilizables).

Salió extubada de quirófano, presentando FV/TV en el posoperatorio inmediato, en contexto de supradesnivel del ST inferolateral, e infradesnivel anterior, requiriendo CVE y re ARM (fig2). Fue reexplorada quirúrgicamente, evidenciándose puentes permeables. Con diagnóstico final de IAM en el posoperatorio (CPK pico de 3500, y Ecocardiograma con FSVI leve por aquinesia infero basal y medial).

Fue extubada dentro de las 24 hs de la reoperación. Al segundo día del postoperatorio, presenta episodio sincopal, con pausa de 10 segundos (bloqueo AV) constatado por telemetría. Se coloca marcapasos transitorio, sin repetir evento.

Evolucionó con relativa estabilidad, excepto por presentar disnea persistente a pesar del balance negativo, con requerimiento de cánula permanente y VNI intermitente luego de 4 días de operada.

examen físico:

Marcada hipoventilación en base derecha, con escasos rales crepitantes a predominio derecho. Ingurgitación yugular con colapso parcial; hepatomegalia y edemas bilaterales en miembros inferiores.

Laboratorio: Hto 32 GB 16000 Plq 65000 U 58/ Cr 1,3 Na138/ K4,1.

EAB: 7,34/38/60 Po2/20/92%.



Por persistir con requerimiento de ventilación no invasiva, pensando en derrame pleural vinculado al acto quirúrgico, se punzó la pleura derecha, sin éxito.

Posteriormente, se realizó una TAC de tórax y se inició tratamiento ATB con Piperacilina- Tazobactam por presentar infiltrado en base derecha con broncograma aéreo.



A pesar del tratamiento ATB para esta probable neumonía de base derecha la paciente persistía con requerimiento de VNI. Se realizó espirometría con patrón restrictivo severo y obstructivo leve.

Laboratorio día 7 pop:

Hto 32 GB 9200 P430000 Glu 99 U 42 Cr 0.8 133/4.4

EAB: 7,48/ 36/ 56/26/92%

En resumen, se trata de un caso quirúrgico complejo con disnea persistente en el postoperatorio a pesar de las medidas terapéuticas instauradas.

¿Consideraría pedir algún otro estudio pensando en algún diagnóstico alternativo?
¿Hay algún dato descriptivo de algún estudio expuesto que no ha sido comentado y le interesaría resaltar?
¿Se quedaría con los diagnósticos hasta acá vertidos (ICC más Neumonía de base derecha)?
¿Cual sería su próxima conducta?
Se esperan las opiniones

-------------------CASO RESUELTO-----------------------

Ver al final para saber que tiene el paciente!

tengo 2 preguntas.
Me gustaria saber, si es posible, porque no se usaron las mamarias de esta paciente (asumo que es mujer porque dice extubadA, pero no esta aclarado), hay algún antecedente que no se mencionó? radioterapia, quimio, patología neoplásica previa?.
La segunda es respecto al ecocardiograma. fue transtorácico? tuvo buena ventana?(ya que los POP en gral es bastante dificultosa), el VD como se describe? tiene trastornos de la motilidad? las presiones de llenado estaban elevadas?
Gracias Leandro.

Se pensó en la posibilidad de aspiración durante el episodio sincopal con posterior neumonia quimica?. Teniendo en cuenta que la paciente presenta un sme. de condensación en las imagenes, talvez ubiese sido de utilidad realizar pro bnp y calcitonina para así diferenciar entre un posible cuadro infeccioso o de I cardiaca, se pensó en algun momento?

Primeramente descartaria la posibilidad de TEP con un ecodoppler venoso de MMII y, ya que le hicimos una TC de Tx y la Creatinina lo permite, utilizar contraste para protocolo de TEP. Podriamos resaltar la elevacion del hemidiafragma derecho y el broncograma aereo (ambos signos pueden estar presentes en el TEP) segun PIOPED. Coincido con la sugerencia del Dr. Corso de realizar un Ecodoppler cardiaco inicial para evaluar signos de TEP.

Saludos, MA.

hola, me gustaria saber un poco mas de los antecedentes presonales patologicos previos de la paciente, era tbq? epoc? dbt?, se le realizo espirometria preqx? en cuanto a la CCG, era la CD dominante?, al ingreso se le realiza algun tto de su SCASEST? .
al presentar las complicaciones, por que no se realiza primariamente un estudio cineangiografico?
le solicitaria un ecocardio doppler.

1- CUAL FUE LA CAUSA DEL IAM SI LOS PUENTES ESTABAN PERMEABLES? ESPASMO?
2-TUVO FALLA CARDIACA?
3- COMO ERA LA RX Y ESPIROMETRIA PREOP, COMORBILIDADES?
3-CUAL FUE LA EVOLUCION DE LA PAFI A LO LARGO DE LOS DIAS?
4-EL EDEMA DE PULMON ES CARDIOGENICO O NO CARDIOGENICO?
5-SE AISLO ALGUN GERMEN?, TUVO FIEBRE?, CAMBIARON LAS IMAGENES?
6-LA TAC INFORMA SOLO ESO?

En primer lugar quiero felicitar a Leandro por elegir un caso donde las cosas fueron mal de entrada. En general, a muchos de nosotros nos cuesta presentar pacientes en los cuales la evolución no fue favorable luego de una intervención.

¿Porqué le falta el aire?
Creo que la insuficiencia respiratoria en el postoperatorio tiene siempre un componente multifactorial. La mayoría de los pacientes presenta luego de la cirugía un deterioro variable en su mecánica respiratoria que obviamente se ve expresado en una espirometría alterada. Además, los pacientes luego de la cirugía siempre tienen algún grado de los siguientes problemas: atelectasias, dolor, ICC, inflamación bronquial, inflamación del parénquima pulmonar, derrame pleural, debilidad muscular etc.
El secreto está en determinar cual de estos problemas es el predominante.

En esta mujer, creo que el principal problema está en el pulmón derecho que como se ve en la RX y en la TAC está condensado hasta casi el vértice. Estoy seguro, que un cuadro de ICC o distrés puros, difícilmente puedan dar esas imágenes y la semiología descripta.

No me arriesgo a dar un diagnóstico pero por lo pronto instauraría un "combo" para tratar factores coadyuvantes: ICC, Inflamación bronquial, atelectasias, dolor, fuerza muscular que van a ayudar a la paciente aunque no creo resuelvan el problema. Y para afinar un poco el Dg. solicitaría una interconsulta con neumonología y charlaría un buen rato con el Kinesiólogo para ver cual es su opinón.
El trabajo en equipo, es uno de los pilares del éxito con estos pacientes.

Lean: veo que varios piden más info sobre el paciente. Tiranos un centro !!!
Mariano

juanpablocorso escribió:tengo 2 preguntas.
Me gustaria saber, si es posible, porque no se usaron las mamarias de esta paciente (asumo que es mujer porque dice extubadA, pero no esta aclarado), hay algún antecedente que no se mencionó? radioterapia, quimio, patología neoplásica previa?.
La segunda es respecto al ecocardiograma. fue transtorácico? tuvo buena ventana?(ya que los POP en gral es bastante dificultosa), el VD como se describe? tiene trastornos de la motilidad? las presiones de llenado estaban elevadas?
Gracias Leandro.

Estimado Juan Pablo,
Con respecto a tus preguntas, te cuento que se trata de una mujer (perdon por la omision). Como antecedentes no cardiacos, tuvo fibromialgia habiendo estado bajo tratamiento con corticoides por tiempo prolongado. Secundariamente, Sme acido sensitivo, bajo tratamiento con omeprazol. Tambien histerectomizada por miomas multiples sangrantes. Sin otros asuntos que valgan la pena comentar. Con respecto al Eco TT, la ventana obviamente fue suboptima, pero se pudo ver muy bien el VD, que se encontraba hipercontractil, y no dilatado. Con respecto a las presiones de llenado si se encontraban incrementadas.
Se intento bajar la mamaria izquierda, pero se rompio en el proceso. Tene en cuenta que esta paciente habia sido operada previamente, con lo cual se complica a la hora de intentar disecar planos, por la presencia de adherencias y fibrosis. No intentaron con la derecha, por considerar que no iban a tener mejor suerte.
Saludos Juan

patriciopotrino escribió:Se pensó en la posibilidad de aspiración durante el episodio sincopal con posterior neumonia quimica?. Teniendo en cuenta que la paciente presenta un sme. de condensación en las imagenes, talvez ubiese sido de utilidad realizar pro bnp y calcitonina para así diferenciar entre un posible cuadro infeccioso o de I cardiaca, se pensó en algun momento?

Hola Patricio,
Te cuento que el sincope duro segundos, y la paciente se encontraba sentada en un sillon.
De todos modos fue considerado la posibilidad de aspiracion, ya que tuvo un PCR con reanimacion, fue reintubada y luego reextubada.
Con respecto al BNP, no consideramos que nos fuese a aportar mucho en este contexto (post intervencion, post IAM, con presiones de lleno altas) e iniciamos el tratamiento con diureticos, entendiendo que la icc era parte causal de la disnea. Tene en cuenta que el BNP esta claramente establecido en la disquisicion diagnostica de los pacientes que concurren con disnea a un centro de atencion, pero no tengo claro el rol diagnostico en este contexto. Eventualmente si pronostico. Que te parece?.
Luego, si bien la disnea en estos pacientes suele ser multifactorial, y uno generalmente hace un combo tto, es importante determinar dentro de la pluricausalidad cual es la mas relevante para abordar, si es que la hay. Y a nosotros nos parecio que a este paciente le estaba pasando algo mas, no terminaba de cerrar, por eso el resto de los estudios.
Con respecto a la calcitonina o procalcitonina, se que se utiliza para deteccion precoz de sepsis, pero no tengo experiencia en su uso. Te invito a que nos comentes un poco tu experiencia.
Saludos y gracias por tu aporte.

se penso en paralisis diafragmatica ?

Muchas gracias por completar los datos Leandro, la pregunta iba dirijida especificamente a si la mujer fue expuesta a radioterapia y el pulmon restrictivo es solo la expresión de eso o el proceso que esta cursando en el POP se lleva el crédito.
Teniendo en cuenta tu respuesta, coincido con Benzadon, siempre tan abesado en el tema, que los vinculos multidisciplinarios (ej: kinesio en este caso) nos van a barrer algunas de las causas y quien dice porque no, darnos la respuesta.
De todas formas voy a seguir preguntando y espero también juntar algunos datos de mis colegas para arriesgar diagnóstico.
Un Saludo y gracias por esta propuesta que realmente es mas que interesante para los que estamos en el interior.

Leandro, nuevamente molestando.
Esta paciente hizo fiebre en algún momento (dejando de lado la febricula que habitualmente presentan los POP).
Se habló en algún momento con neumonología para eventualmente realizar fibrobroncoscopía pensando en atelectasia o para aclarar algo de la imagen de RX y de TAC, porque o soy yo o la traquea no se logra ver alineada, parece desviada a la derecha.

martin_aragon escribió:Primeramente descartaria la posibilidad de TEP con un ecodoppler venoso de MMII y, ya que le hicimos una TC de Tx y la Creatinina lo permite, utilizar contraste para protocolo de TEP. Podriamos resaltar la elevacion del hemidiafragma derecho y el broncograma aereo (ambos signos pueden estar presentes en el TEP) segun PIOPED. Coincido con la sugerencia del Dr. Corso de realizar un Ecodoppler cardiaco inicial para evaluar signos de TEP.

Saludos, MA.

Hola Martin,
La verdad es que pensamos en TEP, pero no como la primera cosa a descartar, ya que había diagnósticos alternativos vinculables a la disnea de esta paciente, como comentó Mariano Benzadón. De todos modos es verdad, debe ser tenido en cuenta en todo paciente con disnea.
Esta señora estuvo anticoagulada al menos 5 días previos al acto quirúrgico, y recibió profilaxis en el posoperatorio.
Pero le hicimos un Ecocardio, que no evidenció falla de VD, y Eco de miembros inferiores sin TVP evidente (ante la sospecha de un TEP de alto riesgo, descartar compromiso de VD mediante Eco tiene un VPN muy alto, superior al 95%; ver Kucher et al: Novel management strategy for patients with suspected pulmonary embolism. European Heart Journal (2003) 24, 366–376).
Luego, con respecto a la elevación del hemidiafragma y la imágen de broncograma aéreo en contexto de TEP, son comunes de ver en TEP periféricos, donde la insuficiencia respiratoria no es el síntoma dominante. Ocurre por infarto pulmonar, con retracción del parénquima y elevación secundaria del hemidiafragma, generando imágen de broncograma aéreo.
Nosotros pensamos que debía haber otros procesos vinculados a estos signos.
Saludos Martín

marce escribió:hola, me gustaria saber un poco mas de los antecedentes presonales patologicos previos de la paciente, era tbq? epoc? dbt?, se le realizo espirometria preqx? en cuanto a la CCG, era la CD dominante?, al ingreso se le realiza algun tto de su SCASEST? .
al presentar las complicaciones, por que no se realiza primariamente un estudio cineangiografico?
le solicitaria un ecocardio doppler.

Hola,
Con respecto a los antecedentes, no hay más datos positivos para comentar. No tiene hecha espirometría prequirúrgica; la RxTx era normal, y no había sido tabaquista.
La CD era dominante, y le daba circulación a la Cx. En cuanto al tto del SCASEST, fue completo.
Con respecto a porqué no se le hizo una CCG primariamente: la verdad es que la mujer se había parado, era en un horario en el que la sala de hemodinamia no estaba activa, con lo cual había demora en tener el recurso, y decidimos meterla a quirófano y rever lo que se había hecho.
De todos modos, me parece una pregunta muy interesante, que da para el intercambio.
Si bien no hay una recomendación formal en cuanto a que hacer (ccg vs reop), uno tiene la sensación que es un recurso subutilizado la hemodinamia en el pop complicado. Como es en sus centros?, está sistematizado que estos pacientes vayan a CCG?, se deja evolucionar?, se reopera?. Me gustaría saber como lo manejan.
Saludos

Creo que de forma similar al caso anterior estamos ante un paciente que requirio reveer los puentes!!. pero esta vez se reopero lo que me lleva a pensar que todos hacemos cosas diferentes ante el mismo problema. Algo que solucionar no!!!!?.
Por otra parte teniendo ahora mas datos, es obvio que se trata de un caso complejo en el cual hay muchos factores pre y postoperatorios que pueden ser los causantes de la disnea!!. por un lado lo primero a pensar seria la neumonia basal derecha por frecuencia y por el antecedente de reintubacion paro etc. pensaria lo mas logico!!!!!, pero evidentemente aca hay algo mas!!!. me llama la atencion la hepatomegalia sin icc derecha por ecocardiograma!!!. creo que indagaria por algo sistemico mas que solo pulmonar!!.
Lo pienso un poco mas . jeje, esta dificil!!

mendod escribió:1- CUAL FUE LA CAUSA DEL IAM SI LOS PUENTES ESTABAN PERMEABLES? ESPASMO?
2-TUVO FALLA CARDIACA?
3- COMO ERA LA RX Y ESPIROMETRIA PREOP, COMORBILIDADES?
3-CUAL FUE LA EVOLUCION DE LA PAFI A LO LARGO DE LOS DIAS?
4-EL EDEMA DE PULMON ES CARDIOGENICO O NO CARDIOGENICO?
5-SE AISLO ALGUN GERMEN?, TUVO FIEBRE?, CAMBIARON LAS IMAGENES?
6-LA TAC INFORMA SOLO ESO?

1-Con respecto al IAM, se interpretó como embolia distal a la anastomosis, más que un fenómeno dinámico.
2-La paciente como contamos sí tuvo signos y síntomas de icc.
3-La Rx preop era normal, y no se le realizó espirometría.
3-Con respecto a la PAFI, te puedo decir que fue difícil calcularla, ya que se encontraba con máscara. Pero la paciente tenía insuficiencia respiratoria por gasometría.
4-Con respecto a este punto, interpretamos como disnea multicausal. Si tu pregunta es si la paciente tenía SDRA, la respuesta es no.
5-Este punto es interesante. No hubo rescate bacteriológico de ningún tipo. LA paciente presentó registros subfebriles en varias oportunidades, y discreta leucocitosis, pero nada categórico. La imágen de la RxTx del pop inmediato es muy parecida a la de los días sucesivos.
6- Con respecto a la TAC, informa imágen de condensación del parénquima con broncograma aéreo, y DPleural leve, con elevación del hemidiafragma derecho. La realidad es que la paciente no tuvo mejorìa franca con el tto ATB, y no se rescató germen, como fue aclarado.
Saludos

eduardo viscochea escribió:se penso en paralisis diafragmatica ?

Hola Eduardo,
La verdad que es que se pensó en parálisis diafragmática, dentro de la variedad de etiologías que plantea este caso. Vos le hubieras hecho algún otro estudio ante la posibilidad, para confirmarlo?.
Saludos

juanpablocorso escribió:Leandro, nuevamente molestando.
Esta paciente hizo fiebre en algún momento (dejando de lado la febricula que habitualmente presentan los POP).
Se habló en algún momento con neumonología para eventualmente realizar fibrobroncoscopía pensando en atelectasia o para aclarar algo de la imagen de RX y de TAC, porque o soy yo o la traquea no se logra ver alineada, parece desviada a la derecha.

Que hacés Juan,
Veo que te atrapa el caso como las películas, que sé que ves muchas.
Estuvo más bien subfebril, con registros febriles sólo dentro de las 48 hs del pop.
Está bueno lo que planteas, en cuanto a la fibrobronco. La verdad es que intentamos evitarla, porque sabíamos que no iba a aguantarlo y terminar en ARM. Pero fue un tema de mucha discusión con los infectólogos y neumonólogos. El cuadro infeccioso se asumió como tal de todos modos, aunque con muchas dudas que lo fuera; y la evolución con el tto nos dió la pauta que si jugaba algún rol, no era muy importante. La RxTx que puse ahí es con la pac en cama, totalmente descentrada, con lo cual cuesta sacar ese tipo de conclusiones.
A ver cuando me invitas a Santa Rosa, a comer un asadito.
Un abrazo

pabloalterini escribió:Creo que de forma similar al caso anterior estamos ante un paciente que requirio reveer los puentes!!. pero esta vez se reopero lo que me lleva a pensar que todos hacemos cosas diferentes ante el mismo problema. Algo que solucionar no!!!!?.
Por otra parte teniendo ahora mas datos, es obvio que se trata de un caso complejo en el cual hay muchos factores pre y postoperatorios que pueden ser los causantes de la disnea!!. por un lado lo primero a pensar seria la neumonia basal derecha por frecuencia y por el antecedente de reintubacion paro etc. pensaria lo mas logico!!!!!, pero evidentemente aca hay algo mas!!!. me llama la atencion la hepatomegalia sin icc derecha por ecocardiograma!!!. creo que indagaria por algo sistemico mas que solo pulmonar!!.
Lo pienso un poco mas . jeje, esta dificil!!

Dale, animate que ya estamos agotando las posibilidades.
Saludos

Hola, en la TAC me impresiona que la imagen puede corresponder a elevación de hemidiafragma y elevación o herniación del Hígado, hoy en día es rara la parálisis diafragmática y más de ese lado (el frénico izq.es el que sufría neuropraxia por las soluciones frías, que hoy no se usan). Una posible causa si fue sometida a RCP es lesión diafragmática. Observo el corazón desviado hacia la izquierda y colapso pulmonar que puede deberse a compresión extrínseca con broncograma aéreo (también observado en las neumonías). Para esta última me impresiona algo precoz y no estuvo con VM en forma prolongada. Que dice el eco abdominal?

hola muy lindo caso, me llamo la atención la elevación del hemidiafragma derecho, me inclino por una posible parálisis diafragmática por cursar su postoperatorio y puede ser una lesión quirúrgica, yo le realizaría una ecopleura, o con radioscopia también se puede ver la excursión diafragmática, y lo otro que pienso es que, aunque se realizaron algunos estudios, y por mas que recibió profilaxis, no descartaría un posible TEP, yo le realizaría una angiotac, como para quedar tranquilo de que esa imagen en la base pulmonar derecha no sea un TEP.

CUANDO QUIERAS LEANDRO TE ESTAMOS ESPERANDO POR ACA.
TAMBIEN ESTAMOS ESPERANDO LA RESPUESTA DEL CASO CLINICO, QUE SI BIEN COMO YA COMENTARON PARECE QUE LA PARALISIS DIAFRAGMÁTICA TIENE BASTANTE QUE VER, YO SIGO CONVENCIDO DE QUE NO SE EXPLICA TODO SOLO POR ELLA. CONTANOS QUE DIO LA ECO DE ABDOMEN.
ME VOY A ARRIEGAR A DECIR QUE UN CAMINO QUE PUEDE APORTAR ALGO ES UNA ECOGRAFIA NO SOLO DE ABDOMEN, SINO TORACO-ABDOMINAL PARA VALORAR LA EXCURSIÓN DEL DIAFRAGMA Y SI CONFIRMO ESTO, PROBABLEMENTE DEBIDO AL ESTADO DEL PACIENTE QUE NO TERMINA DE MEJORAR, DEBIERA QUIZAS LLEGAR A UNA RE EXPLORACIÓN PARA TRATAR DE CORREGIR DE ALGUNA MANERA (EJEMPLO PLICATURA) LA PARALISIS DIAFRAGMÁTICA.
SIGO TAMBIÉN SOSTENIENDO QUE SI LLEGARA A LLEVARLA A QUIROFANO, TAMBIÉN REALIZARIA UNA FIBROBRONCOSCOPÍA.
SALUDOS Y ESPERAMOS ANSIOSOS LA RESPUESTA FINAL DE ESTE TEMA.

Resolución del Caso 2:

En contra de la teoría unicista que sostiene que lo que le pasa al paciente puede ser explicado por una sola enfermedad en este caso había dos patologías que estaban provocando la disnea.
Por un lado presentaba una paresia diafragmática documentada por radioscopia y además se constató un TEP en la angiotomografía.
Con la anticoagulación y una adecuada asistencia kinesiológica la paciente mejoró y pudo ser dada de alta con una buena clase funcional.

Felicitaciones a aquellos colegas que acertaron el diagnóstico!