Caso 3: dilema radiológico

Se trata de una paciente de sexo femenino de 66 años Dislipemica y ex-Tbq como FRC.
Cursando postoperatorio inmediato de Cirugía de reemplazo Valvular Aórtico Biológico N 21 con tiempo de CEC de 78 minutos, por Estenosis Aortica Severa sintomática por disnea con función ventricular izquierda conservada.
Sin intercurrencias mayores durante la cirugía, ingresa a la Unidad de Recuperación Cardiovascular en ARM controlada por Volumen con saturometria 95 % con Fio2 80 %, sin soporte inotrópico.
Se constata al ingreso la siguiente radiografía de tórax:



Al examen físico presenta buena mecánica ventilatoria con ausencia de murmullo vesicular y auscultación de los ruidos cardíacos y del soplo de la prótesis válvular aórtica francamente incrementados en el campo pulmonar izquierdo.

Laboratorio de ingreso a la terapia: Hto 34 % Gasometría arterial: PH: 7.37 Pco2 40 PO2 79 Hco3 23 sat 96 % Ácido láctico 2.3.

¿Cuál es su impresión diagnóstica?
¿Qué conducta tomaría

impresiona presentar una atelectasia del hemitorax izquierdo ya que presnta desplazamiento mediastinal homolateral. no llego a distinguir si existe pinzamiento costal.
Me gustaría saber como es la percusión de la columna?
Se auscultan crepitantes por encima de la ausencia del murmullo vesicular?

Impresiona pérdida de volumen del pulmón izquierdo o atelectasia o colapso. El
término indica que hay disminución de aire dentro del pulmón asociado con
volumen pulmonar reducido. La definición no implica que haya aumento de
densidad aunque la atelectasia se acompaña muchas veces de consolidación.

Dentro de las variedades de atelectasia, impresiona ser la de tipo obstructiva o de resorción (la más frecuente).

En la Atelectasia pulmonar total encontrariamos un desplazamiento mediastínico ipsilateral e hiperinsuflación compensadora del pulmón sano. Los signos radiológicos que encontrariamos son:

- Proyección PA:
Un hemitórax opaco con una radiolucencia medial superpuesta debida a
hiperinsuflación del pulmón sano que se hernia anteriormente.

- Proyección lateral:
Hay un incremento del espacio claro retroesternal y un aumento de densidad en la parte posterior.


Dentro de los signos radiológicos de atelectasia estos pueden ser:

Directos: Desplazamiento de cisuras interlobares: es el único signo directo de colapso lobar. Si el colapso es de todo el pulmón, se consideran signos
directos la elevación del hemidiafragma y el desplazamiento mediastínico.

Indirectos:
-Aumento de densidad del pulmón colapsado.
-Elevación del hemidiafragma.
-Desplazamiento mediastínico: en colapso de lóbulos superiores es de tráquea y mediastino superior. En colapso de lóbulos inferiores el desplazamiento
es de mediastino inferior.
-Desplazamiento hiliar: en el colapso de lóbulos superiores se eleva el hilio
y en el de lóbulos inferiores desciende. En este último hay además una falta de visibilidad de la arteria interlobar en la PA que se oculta tras el corazón. Las atelectasias de língula y lóbulo medio no suelen desplazar el hilio.
-Hiperinsuflación compensadora: con el tiempo se produce una sobreinsuflación del parénquima sano que compensa la pérdida de volumen.
En atelectasias recientes predomina el desplazamiento de estructuras y
en las crónicas la hiperinsuflación.
-Disminución de espacios intercostales.
-Ausencia de broncograma aéreo en la atelectasia obstructiva.


Solicitaria una RxTx perfil y ver la RxTx preoperatoria.

¿Cuales son los parámetros de la Ventilacion Mecanica? Volumen Tidal (VT) seteado y real, Paw, Ppico, PEEP, Pplateau, y Compliance (Crs).

Habria que descartar, en principio, una intubacion selectiva del bronquio fuente derecho.

Saludos, Martin Aragon.

Si a pesar de las maniobras semiologicas propuestas y un nuevo par radiologico quedara alguna duda de que pudiera ser un derrame pleural, un ecopleura seria una buena alternativa.

¿Cuales son las caracteristicas y como es el ritmo de debito de los drenajes?

Parecería ser la etiología mas probable, considero fundamental saber el comportamiento de la ventilación mecánica y datos de saturometria, y gases arteriales intraoperatorios así como la opinión del anestesista

Me cuesta interpretar la semiologia.
Por la placa me parece que es una neumonia o un TEP.
cordialmente
Paolo

Luego de realizar asistencia kinesiologica que incluyo aspirado de secreciones y cpap se constato la resolucion clinico radiologica del cuadro en menos de una hora.