Early Goal-Directed Therapy … en Cirugía Cardíaca ?

Early Goal-Directed Therapy … en Cirugía Cardíaca ?
Por: Bruno Guarino.
Hospital de Clínicas.


Conoce usted la “terapia temprana dirigida por objetivos” en el tratamiento de la sepsis y del shock séptico ? (the early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock) .

Tomando como base el trabajo publicado por el Dr Emanuel Rivers en el NEJM en noviembre de 2001 (1) y posteriormente la Campaña de “ Sepsis Survival” (ej citas 2-3) planteo esta teoría :

Es extrapolable la “early goal directed therapy ” en paciente sometidos a cirugía cardíaca

A modo de síntesis recordamos que en aquellos trabajos se proponían como objetivos tempranos para definir pronóstico y manejo en unidades críticas de pacientes con cuadros de sepsis severa o shock séptico en las primeras 6 hs hasta las 72 hs, los siguientes objetivos, los cuales estaban sustentados en el seguimiento de los siguientes parámetros:

1 -Frecuencia Cardíaca
2- presión Venosa central
3- Presión arterial media
4- Saturación venosa central
5- Dosaje de ácido láctico
6- exceso de bases
7- PH arterial

Según los trabajos mencionados, la reducción de la mortalidad intrahospitalaria en las primera 72 hs se redujo un 15% aproximadamente cuando se aplicaron las medidas ya descriptas.

Según algunas publicaciones, principalmente en revisiones de sociedades de Anestesia en Qx Cardíaca del 2008 (cita 5) y Medicina crítica 2007 (cita 6) se plantearon como interrogantes la extrapolación de la “Goal Directed Therapy en pacientes que iban a ser sometidos a Cirugía Cardíaca.

Básicamente se hace hincapié en la extracción inicial de saturación venosa central (extraída de la VCS) como valor correlacionable con la saturación venosa mixta. Esto permite evitar las complicaciones que pueden traer aparejadas en el uso rutinario de catéteres de mediciones pulmonares y su dificultad, en ocasiones, para colocarlos. Proponen además un seguimiento exhaustivo acerca de superar en proporción al valor inicial de la Scv O2 , idealmente superando el valor de 70%. Se observa además un peor pronóstico para pacientes que inician su recuperación hemodinámica en la primer hora con valores por debajo de 60%, aunque se observa también una veloz recuperación en términos de valores absolutos del dosaje de ScvO2 %, en comparación con pacientes que inician su recuperación con valores aprox de 70%.

Si bien el valor sobre mortalidad no fue significativo en los diferentes estudios, creo que es probable que se observe algún beneficio en la aplicación de la terapia dirigida por objetivos en la Qx Cardíaca, ya que si observamos los análisis de subgrupos en las diferentes publicaciones, podremos observar que si hay significación estadística en cuanto al swich de inotropicos en la recuperación hemodinámica y cantidad de volumen extra que requiere el paciente en la recuperación con las complicaciones que estas procedimientos agregan y que van en desmedro de la pronta recuperación del paciente.
Por último, quisiera hacer hincapié en que si bien el análisis de subgrupos no da significancia estadística en términos de estadía prolongada en el hospital, estadía prolongada en UCI o tiempo de permanencia de infusión de inotrópicos, es de resaltar que su duración fue menor en todos éstos aspectos. Lo que deja como interrogante, que si en futuros trabajos sobre el tema, se pudiese llegar a valores de la muestra (N) más significativos, tal vez obtendríamos una mejor representación estadística de situaciones no despreciables y que se reflejarían como beneficio si partimo como base de la misma mortalidad; ya sea como externaciones tempranas, menor tiempo de uso de inotrópicos, lo que se traduce en menor tiempo de consumo exagerado y suprafisiológico de oxígeno por miocardios en su gran mayoría secuelados por patología isquémica y/o necrótica.



Citas:

1- N Engl J Med, 2001; 345: 1.368-77
2-Crit Care Med 2004; 32:858-872
3-Ann Emerg Med. 2006;48:28-54.
4- Crit Care Med 2008, 12:232
5- Ann Card Anaesth 2008, 11:27-24
6- Intensive Care Med 2007, 33: 96-103
7- Anesthesia analgesia 2000, 90: 1052-1059

A propósito de este tema, queremos compartir con ustedes el caso de un paciente que se encuentra en su primer día POP de CRV (aórtico) + plástica mitral por EI y Pseudoaneurisma de la fibrosa mitroaórtica que presentó salida dificultosa de bomba con requerimiento de Inotrópicos (adrenalina y milrinona).
A su ingreso a la unidad de RCV se encontraba hipotenso, con buena perfusión periférica, y con parámetros por monitoreo de Swan Ganz de vasoplejia e hipovolemia, por lo cual se realizó expansiones con soluciones coloides sin modificar inicialmente el tratamiento inotrópico. Evoluciona con bradicardia e hipotensión por lo que se decide agregar dopamina , posteriormente el paciente evoluciona clínicamente favorable manteniendo una TAM mayor a 70 , buena perfusión periférica, buen ritmo diurético y mejoría de los parámetros del Swan.
Como parámetros objetivos para el manejo de este paciente se solicito SVO2 y ác. Láctico.
Inicialmente el paciente presento SVO2 estable (75%) e incremento del ác. Láctico (pico de ocho) siendo concordante con los parámetros hemodinámicos en ese momento, sin embargo posterior a optimizar el tratamiento farmacológico y que las variables clínicas mejoraran no observamos la disminución esperada del ác. Láctico.

En resumen tenemos un paciente que a pesar de estar clínica y hemodinámicamente estable con bajas dosis de Inotrópicos continua con ácido láctico aumentado.
Bajos estas circunstancias nos surgen algunos interrogantes: debe ser tomado en cuenta como variable independiente?, el aumento del ácido láctico se debe a otra causa?, nos predice mala evolución a corto plazo?.
Creemos que es fundamental la evaluación integral del paciente donde la variables de laboratorio son una eslabón más en la cadena de decisiones y constituyen variables independientes y taxativas para la toma de decisiones. Tenemos que tomar en cuenta que este paciente tiene otras variables de perfusión como la SVO2 normal y clínicamente se encuentra bien por lo que deberíamos pensar que el paciente se encuentra evolucionando globalmente en forma favorable. Y pensar que el aumento del ác láctico puede deberse a otras causas como por ejemplo las politransfuciones, falta de metabolización por disfunción hepática, medicación previa como la metformina, uso excesivo de ringer lactato, etc. Por otro lado sabemos que la acidosis láctica predice peor evolución pero también en este caso debemos tener en cuenta como se encontraban clínicamente los paciente que en los trials les fue peor, estaban más enfermos o solo tenían aumento del ác láctico?.
En conclusión creemos que nuestro paciente se encuentra evolucionando bien y que probablemente su acidosis láctica se debe a otra causa. Ya que su valor es discordante con la clínica.
Por último queremos dejar como reflexión e insistir en la valoración global del paciente, donde la semiología incorporando el examen físico, las variables clínicas objetivas como la diuresis y los exámenes complementarios nos van a permitir interpretar al paciente en forma integral.

Estimados colegas:
Considero que el monitoreo de las variables hemodinámicas e indicadores metabólicos suele ser muy complejo de interpretar y unir ya que en ocasiones un paciente tiene una buena TAM, está bien perfundido y orina mas de 1 ml/k/h pero el acido lactico esta en ascenso y tiene una acidosis metabólica nos debe indicar que probablemente algo está pasando que cuando la diuresis caiga nos indica que nos demoramos en actuar.
Asimismo el manejo de los líquidos para "perfundir sin inundar" constituye un desafío.
Cordiales saludos

Como clínica estoy acostumbrada a aplicar la terapéutica orientada por objetivos en los pacientes sépticos.
En mi opinión el paciente sometido a cx cardiaca tiene algunas características que lo hacen un subgrupo donde esta estrategia podría ser especialmente atractiva.
Sin embargo, no conozco si existe evidencia que justifica el uso de esta estrategia en cirugía cardiaca.
saludos,
Mariab.

A modo de continuar la discusión sobre la utilidad o no de la terapéutica dirigida por los objetivos tempranos metabólicos en contexto de la recuperación de los pacientes en post-operatorio inmediato de la cirugía cardiovascular, permitanme exponer un articulo que leí recientemente.
En el año 2000 se publicó un estudio randomizado, prospectivo, no ciego, de un grupo de trabajo finlandés (Anesth Analg 2000;90:1052-9) sobre la terapéutica dirigida por objetivos metabólicos tales como la saturación venosa mixta (Svo2) > 70% y la concentración sanguínea de acido láctico (Lac.) ≤ 2 mmol/L en el postoperatorio inmediato y hasta las 8 horas de la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) electiva. La propuesta del grupo fue que dicho monitoreo podría reducir el tiempo de la internación hospitalaria y de la permanencia en las unidades de cuidados intensivos cardiólogos (UCIC).

Se randomizó a 403 pacientes a terapia dirigida por los objetivos metabólicos (Svo2 > 70% y Lac. < 2 mmol/L) o a tratamiento estándar (grupo control). El tratamiento postoperatorio estándar incluía el inicio de las expansiones con líquidos (cristaloides/coloides), infusión de Dobutamina, Noradrenalina o vasodilatadores (Nitroprusiato de sodio), si la medición de los valores hemodinámicos objetivaba el índice cardíaco < 2.5, la presión de enclavamiento pulmonar > 12-18 mmHg, o presión arterial media < a 60 o > a 90 mmHg. Se indicaba la transfusión de glóbulos rojos sedimentados en caso de la caída de la concentración de hemoglobina inferior a 10 mg/dl. En el grupo de la terapéutica dirigida se agregaba la medición de Svo2 y Lac cada dos horas hasta cumplir las 8 horas de postoperatorio. Se iniciaba con la infusión de Dobutamaina de hasta 15 gama/kg/min y/o expansiones con líquidos si no se lograba alcanzar estos objetivos con la terapéutica estándar sola.

Debido a la baja tasa de mortalidad postoperatoria esperada, el tiempo de internación hospitalaria y el tiempo de permanencia en la UCIC fueron propuestos como evento primario. La mortalidad hospitalaria, al 6to mes y al año fueron elegidos como evento secundario.

Resultados: la mediana de los días de internación y de egreso hospitalario del grupo con tratamiento dirigido y del grupo control fueron de 6 vs 7 (p < 0,05) y de 14 vs 28 (p < 0,05), respectivamente. El tiempo de permanencia en la UCIC fue similar en ambos grupos (p = 0,8 ). El uso de las expansiones con cristaloides (p < 0,05) y coloides (p < 0,01) fue mayor en el grupo del tratamiento dirigido. El uso de las drogas inotrópicas fue superior en el grupo con tratamiento dirigido a las 6 (p < 0,01) y las 8 (p < 0,001) horas del ingreso a la UCIC. El uso de las drogas vasopresoras también fue mayor el grupo del tratamiento dirigido (p < 0,05), mientras que el uso de los vasodilatadores fue similar entre ambos grupos.

Los objetivos del monitoreo metabólico fueron alcanzados solo con las expansiones en 35,1% del grupo de tratamiento dirigido y en 33,5% del grupo control. La necesidad de inicio de la infusión de los inotrópicos para lograr los objetivos predeterminados se presentó en 21,4% y en 8,6% de los pacientes, respectivamente. También fue significativamente menor la incidencia de la disfunción orgánica en los pacientes con la terapéutica dirigida (p < 0,01), con tendencia no estadísticamente significativa a menor mortalidad. El porcentaje de los pacientes no respondedores al cumplir 8 horas del postoperatorio fue 42,9% y 57,9% entre ambos grupos.

Conclusión: como conclusión principal del estudio los autores proponen, que los pacientes en postoperatorio inmediato de CRM y hasta las primeras 8 horas, con tratamiento dirigido por los objetivos metabólicos preestablecidos, se beneficiaron en cuanto a la menor duración de su permanencia en UCIC (un día menos), menor incidencia de la disfunción orgánica y mas rápida externación hospitalaria, sin beneficio en la mortalidad.

Evaluación: como puntos principales de análisis quisiera remarcar el carácter no siego del estudio y, por ende, las conductas medicas adoptadas podrían estar influenciadas. Siguiente punto a remarcar es la duración de la terapéutica dirigida por los objetivos metabólicos. Pareciera que a menudo, las 8 horas son insuficientes para optimizar los valores hemodinámicos y metabólicos en contexto de un cuadro clínico complicado de un paciente recién operado, por lo cual limitar el análisis solo al periodo inmediato de la salida del quirófano le restaría al estudio suficiente fuerza en las conclusiones. Y para terminar, aunque comparto la idea de seguir las conductas médicas frente a un paciente en recuperación según variables hemodinámicas y/o metabólicas predeterminadas, creo, que lo mas fidedigno seria incluirlos dentro de las conclusiones del juicio clínico del medico a cargo, que, una vez mas, reforzaría el estatus del arte de nuestra profesión.

Opinión de expertos sobre la disminución de la mortalidad en contexto de la recuperación cardiovascular.

Me pareció apropiado incluir en la discusión de las estrategias orientadas a mejorar la evolución y el pronostico de los pacientes en post operatorio de la cirugía cardiovascular, el análisis de un articulo publicado el año pasado (HSR Proceedings in Intensive Care and Cardiovascular Anesthesia 2011, vol. 3:9-19.).
Durante dos años un grupo de expertos realizó una encuesta entre los cardiólogos, anestesiólogos y cirujanos cardiovasculares sobre la identificación de las intervenciones de carácter no-quirúrgico, que podrían tener un impacto cuantitativo en la reducción de la mortalidad global de la cirugía cardiovascular. Al mismo tiempo se llevo a cabo una búsqueda bibliográfica orientada a encontrar las publicaciones médicas que soportaban la eficacia de dichas intervenciones.
Como resultado de este labor los autores proponen como medidas de mayor impacto en la mortalidad perioperatoria, a las siguientes intervenciones:
• Insulinoterapia (reducción)
• Aprotinina (aumento)
• Balón de contrapulsación intraaortica (reducción)
• Levosimendan (reducción)
• Anestésicos volátiles (reducción) (pasible error en transcripción)
• Estatinas (reducción)
• Uso crónico de β-bloqueantes (reducción)
• Uso temprano de aspirina (reducción)
• Centros con alto volumen de cirugías (reducción)
• Transfusión de glóbulos rojos envejecidos (aumento) (pasible error en transcripción)

Los siguientes ítems, a pesar de estar fundamentados con los estudios randomizados en cuanto a su efecto sobre la mortalidad, según los expertos, no reunían las cualidades de las medidas de mayor impacto:
• Α2 agonistas adrenérgicos
• Anestesia epidural
• Fenoldopam
• Nesiritide
• Norepinefrina vs Dopamina
• Cirugía off-pump
• Pexelizumab (anticuerpo monoclonal)

Para finalizar, el consenso de expertos, enumero a las medidas de menor (para mi ingenua sorpresa) impacto en la mortalidad global peroperatoria, por no tener evidencia claramente establecida:
• Estratificación del riesgo (estratificación pre- y postoperatoria, evaluación preoperatoria, biomarcadores en pre- postoperatorio).
• Monitoreo continuo (catéter SG, monitoreo de perfusión periférica, SvO2, etc).
• Fármacos (esteroides, antagonistas de calcio, enoximone).
• Circulación extracorpórea (hematocrito, ultrafiltración, flujo pulsátil, etc).
• Manejo perioperatorio en general (precondicionamiento isquémico, hipotermia, sangrado, transfusiones, fast track, ECMO, fallo renal agudo y su tratamiento, manejo del dolor, nutrición enteral temprana).
• Cirugías mínimamente invasivas.

 Medidas de impacto incierto en la reducción de mortalidad: IECA, PEEP, Factor VII recombinante, manejo preoperatorio de fármacos inhibidores plaquetarios en los pacientes angioplastiados.
 Medidas de impacto incierto en el aumento de la mortalidad: inhibidores Cox2, furosemida en IRA, transfusiones de hemoderivados.

Presente artículo pone en evidencia, según mi opinión, justamente eso, la falta de evidencia firme en cuanto a la conducta unificada orientada a reducir la mortalidad de los pacientes operados. Si bien, es evidente la tendencia generalizada a compartir muchas de las estrategias arriba mencionadas, también es notoria la diferencia en cuanto a la implementación de las intervenciones puntuales.
Mientras tanto, creo, dicho consenso servirá en cuanto al desarrollo de futuros estudios orientados a resolver dicho problema.