¿Cómo tratar el dolor en el postoperatorio?

¿Cómo tratar el dolor en el postoperatorio?

Como tema a discutir, propongo el manejo del dolor en el postoperatorio. La presencia de dolor no solo es desagradable para el paciente sino que también está asocia a numerosas alteraciones de la fisiología que son perjudiciales. Entre las alteraciones asociadas al dolor excesivo se pueden mencionar el aumento del tono simpático y la alteración en la mecánica respiratoria como algunos ejemplos. Podría parecer un tema simple pero en realidad si es analizado con profundidad hay varias cuestiones interesantes para discutir.
Con respecto a los recursos farmacológicos, cada uno tiene sus problemas asociados. Los opioides no son nefrotóxicos ni antiagregantes pero podrían retrazar la extubación o dar depresión respiratoria. Los AINES no son todos iguales. Algunos predisponen al sangrado y otros están contraindicados por ser protrombóticos.

Dejo abierto el tema para escuchar opiniones

Estimados amigos del foro.

Mariano: hace un buen tiempo que en nuestro servicio decidimos en forma conjunta con anestesia la infusion continua de propofol y remifentanilo desde el quirofano, hasta la extubacion, con buenos resultados y sin complicaciones en los tiempos de destete de arm y luego en las primeras 48 hs continuamos con tramadol a razon de 300 mg tambien en infusion continua, para pasar a tramadol + paracetamol via oral. Quisera conocer tu opinion y la del foro.

Saludos
Alejandro Amoroso
Salta capital.

Estimado Dr Amoroso:
Perdón por la demora en la rta pero a esta altura del año se hace difícil encontrar tiempo extra. Por suerte el foro permite discutir de manera asincrónica.
En mi opinión el esquema suena muy bueno.
Previo a la extubación propofol y remifentanilo es una combinación que en el último tiempo viene cobrando mayor aceptación. Como desventaja podrían criticarse los costos, pero abstrayéndose de ese aspecto, la farmacocinética de ambas drogas hace que sean muy titulables y con escaso efecto residual una vez cerrada la infución. Es probable que en los pacientes con una extubación rápida, se pueda obviar el uso de propofol y simplemente lograr la sedoanalgesia con el remifentanilo que en dosis altas es hipnótico además de analgésico.
Con respecto al tramadol más paracetamol, también es una combinación atractiva. no sabía que hubiese tramadol en ampollas para ser administrado ev. Es probable que algunos pacientes tengan dolor con este esquema, en ese caso y si no hay sangrado yo agregaría algún AINE distinto al paracetamol que tenga más acción periférica como el Ketorolak.

slds
Mariano Benzadón

Estimado Mariano:
Agradezco tu respuesta; lo que usamos luego de la extubacion, que en general lo hacemos dentro de las 6 a 8 hs, una vez cerrado el propofol + remi, es tramadol 300 mg en infusion continua, y eventualmente agregamos ketorolac dentro de las 48 hs y luego seguimos via oral con tramadol + paracetamol en comprimidos via oral, no EV.

Saludos.

En el simposio de RCV y anestesia cardiovascular que realizamos la semana pasada en córdoba, se planteó que no tendría sentido esperar unas horas para dar ketorolak en el postor ya que su efecto favorecedor del sangrado era prácticamente despreciable.

Sinceramente, no he investigado el tema en profundidad. Alguno tiene más información o experiencia personal sobre este aspecto?

Estimados Colegas:
en la revista de conarec hay una revisión sobre el tema dolor.
les paso el linik al full text.
http://www.conarec.org.ar/revista/97/analgesia_posoperatorio.pdf

Lo he leído con detenimiento y me parece muy completo.
Creo importante remarcar que cuando se menciona al diclofenac, se dice que no tiene efectos sobre la coagulación. Sin embargo, si uno se toma el trabajo de leer el prospecto de la droga en USA está contraindicado para el manejo del dolor en el postoperatorio de cirugía cardiaca. Esto se debe a que por ser una droga COX2 preferencial, puede tener en pacientes coronarios un efecto protrombótico.
Les adjunto el link a un comunicado del AHA sobre uso de aines en el paciente coronario que amplia esta información.


http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/115/12/1634

saludos!!

Estoy de acuerdo con Gisela en cuanto a la dificultad con el uso de AINES.
Supongo que a todos se nos plantea la misma dificultad
Lo único que agregaría es que el diclofenac y los inhibidores específicos de COX 2 no son los únicos que tienen contraindicación formal por FDA para el postoperatorio de cirugía cardíaca. En la etiqueta "label" de todos los AINES figura la aclaración de que aumentan el riesgo cardiovascular.
http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/postmarketdrugsafetyinformationforpatientsandproviders/ucm103420.htm


El ketorolac tiene menos efectos protrombóticos pero mayores complicaciones renales.
http://www.annals.org/content/126/3/193.abstract

En un estudio de cohortes se propuso al naproxeno como AINE con menor incidencia de eventos cardiovasculares
http://circoutcomes.ahajournals.org/

En el artículo de conarec no pude encontrar respuestas a estos problemas ya que es solo una descripción general de los fármacos analgésicos.

Toda la información actual esta basada en registros o bases de datos retrospectivas por lo que el nivel de evidencia para esto sigue siendo bajo

En el corriente año se esta terminando un estudio randomizado sobre AINES y riesgo cardiovascular que aportaría mayor información sobre el tema

Saludos

Estimados colegas, he leído con detenimiento sus comentarios sobre las diferentes alternativas en el manejo del dolor post Cx CV. Me gustaría saber, si en sus servicios utilizan la analgesia epidural en los pacientes post CRM. En la literatura se presenta como una alternativa segura y eficaz.
Saludos.
http://www.anesthesia-analgesia.org/content/103/6/1592.1.full.pdf
http://ats.ctsnetjournals.org/cgi/reprint/75/1/93

Hola a todos del foro.
Hablando sobre como tratar el dolor, me pregunto si drogas tan conocidas como el Klosidol, la Dorixina Forte (dextrop.....+ dipirona) o el famoso Supragesic (dextrop.....+ ibuprofeno) son utilizados como opciones de tratamiento en el Postop de cirugía cardiaca, probablemente no de inicio pero si en dias posteriores; cual su experiencia????
De igual forma, a la fecha, hay alguna postura en la Argentina frente a tantos alertas sobre el uso de esta droga (dextropropoxifeno) para el tto del dolor, debido a su estrecho margen terapeútico y el riesgo de sobredosis potencialmente mortal????

Estimado Colega: Me parece muy oportuno que plantee esos interrogantes sobre uno de los analgesicos más utilizados en nuetro medio. Que no solo es efectivo, sino que es de bajo costo.
Sin Embargo, creo que sería interesante que nos amplie esa información.

cordialmente,
MB

Estimado Wilson:
alarmado por su mensaje me puse a buscar que información existe en nuetromedio y encontré lo siguiente en el BOLETÍN INFORMATIVO: Nº 11/10 del PROGRAMA PROVINCIAL DE FARMACOVIGILANCIA de la DIRECCIÓN PROVINCIAL DE BIOQUÍMICA, FARMACIA Y DROGUERÍA CENTRAL que dice lo siguiente:

ANMAT Informa:
Ante la reciente decisión de la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos, referida
al retiro del mercado en aquel país de los productos que contienen dextropropoxifeno, una droga
ampliamente utilizada para el tratamiento del dolor agudo, esta Administración Nacional se ve en
la necesidad de informar:
• El dextropropoxifeno es una droga ampliamente utilizada en la Argentina, habiendo sido
aprobado su uso en el mercado local hace más de 40 años.
• El Departamento de Farmacovigilancia de la ANMAT no ha recibido, en los últimos seis
años, ninguna notificación de toxicidad cardíaca relacionada con las distintas especialidades
medicinales que contienen el principio activo en cuestión.
• En una primera búsqueda en la base de datos del Centro Colaborador de la OPS para la
Vigilancia Farmacéutica (Uppsala Monitoring Centre) que contiene aproximadamente
5.000.000 de notificaciones durante más de 30 años, sólo aparecen 120 reportes referidos
a la droga mencionada. Sin embargo, en ninguno de ellos se ha probado causalidad entre
el dextropropoxifeno y los presuntos efectos adversos que dieran lugar al retiro del
mercado por parte de la FDA (arritmias, taquicardia).
En virtud de todo lo expuesto, esta Administración Nacional informa que se encuentra
evaluando la necesidad de introducir modificaciones en los prospectos de las especialidades
medicinales que contienen dextropropoxifeno. Asimismo, la ANMAT implementará un programa
de farmacovigilancia proactiva respecto a dicho principio activo. Los resultados de estas
acciones serán comunicados en su oportunidad por las vías de difusión correspondientes,
incluyendo esta página web.
Por otra parte, se recomienda a los profesionales de la salud que realicen un
seguimiento de los pacientes que se encuentran bajo tratamiento con la droga en
cuestión, fundamentalmente en lo relacionado con modificaciones en el ECG,
alargamiento del PR, ensanchamiento del complejo QRS y prolongación del intervalo
QT.
Comunicado ANMAT Dextropropoxifeno año 2010
http://www.anmat.gov.ar/webanmat/Comunicados/2010/Dextropropoxifeno.pdf
full text

cordialmente,
MB

mendod escribió:Estoy de acuerdo con Gisela en cuanto a la dificultad con el uso de AINES.
Supongo que a todos se nos plantea la misma dificultad
Lo único que agregaría es que el diclofenac y los inhibidores específicos de COX 2 no son los únicos que tienen contraindicación formal por FDA para el postoperatorio de cirugía cardíaca. En la etiqueta "label" de todos los AINES figura la aclaración de que aumentan el riesgo cardiovascular.
http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/postmarketdrugsafetyinformationforpatientsandproviders/ucm103420.htm


El ketorolac tiene menos efectos protrombóticos pero mayores complicaciones renales.
http://www.annals.org/content/126/3/193.abstract

En un estudio de cohortes se propuso al naproxeno como AINE con menor incidencia de eventos cardiovasculares
http://circoutcomes.ahajournals.org/

En el artículo de conarec no pude encontrar respuestas a estos problemas ya que es solo una descripción general de los fármacos analgésicos.

Toda la información actual esta basada en registros o bases de datos retrospectivas por lo que el nivel de evidencia para esto sigue siendo bajo

En el corriente año se esta terminando un estudio randomizado sobre AINES y riesgo cardiovascular que aportaría mayor información sobre el tema

Saludos

Muy interesante la información.
En cuanto a su opinión del articulo sobre dolor del LIbro de CONAREC, creo que su comentario es un tanto severo.


saludos.

Muy interesante este tema, por mi lado lo q puedo aportar que la combinacion klosidol ketorolac es muy efectiva en el segundo dia posop. El tramadol como refuerzo es pacientes como umbrales muy bajos de dolor nos ha dado buenos resultados. Como ultima opcion y en el dolor muy localizado, la infiltracion con bupivacaina en el sitio de insercion de los drenajes la he visto pocas veces. El primer utilizamos morfina mas dipirona en goteo continuo, y sos con morfina, las complicaciones q presenciamos usualmente son acidosis respiraria y muchas veces poca respuesta a la analgesia...