REVASCULARIZACION MIOCARDICA COMPLETA CON INJERTOS ARTERIALES SIN CIRCULACIÓN EXTRACORPOREA

REVASCULARIZACION MIOCARDICA COMPLETA CON INJERTOS ARTERIALES SIN CIRCULACIÓN EXTRACORPOREA


Autor: Dr. Walter Ferrara, Martín Altamirano, Felici Sergio, Giner Pablo, Gastón Brantiz, Alterini Pablo, Carrera Cristian.
SERVICIO DE CIRUGIA CARDIOVASCULAR. HOSPITAL CENTRAL DE MENDOZA


Desde los comienzos de la cirugía cardiaca a mediados del siglo XX, se han intentado numerosas técnicas quirúrgicas para la reparación del músculo cardiaco lesionado; así siguiendo un esquema modificado de P. Blondeau1, (acorde a la hipótesis de la época) clasifica la cirugía coronaria en:
− Operaciones sobre estructuras nerviosas (Simpatectomía cervical y Denervación simpática cardiaca. En Angina de Prinzmetal)
− Operaciones de revascularización sin CEC. (Creación de neovasos por escarificación e injertos, Desarrollo de circulación colateral, Aporte directo de sangre y Láser punción.)
− Cirugía directa sobre las arterias coronarias. (Desobstrucción de ostium coronario y Pontaje coronario.)

Recién en la década del 60` se ofrece la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) como un tratamiento seguro y efectivo. Podríamos decir que se iniciaron por caminos paralelos las técnicas de CRM con bomba de circulación extracorpórea (CEC) y sin bomba de circulación extracorpórea; y reconocer a los “padres” de cada técnica, que publicaron las primeras series de trabajos.

R.G. Favaloro2 (1968) publicó una gran serie de pacientes en los que utilizó como injerto la vena safena interna invertida. Esta técnica se popularizó y extendió por todo el mundo por su facilidad de ejecución, y es, sin duda, uno de los grandes promotores de la cirugía coronaria.

V.I. Kolesov3 (1964), en Rusia, hace las primeras anastomosis de arteria mamaria a arteria coronaria sin circulación extracorpórea. Su trabajo fue publicado en el mundo con mucho retraso.

Los resultados obtenidos con la técnica de R.G. Favaloro demostraron un magnífico comportamiento, pero se hizo evidente el deterioro y fallo de un porcentaje importante de los injertos con el paso del tiempo. A los 10 años seguían funcionando aproximadamente el 60% de ellos. Por el contrario, los resultados de la utilización de la arteria mamaria interna demostraron ser muy superiores. Gracias a la constancia de cirujanos como G.E. Green, F. Loop, los hermanos P. Grondin* y C. Grondin, et al4., se hicieron cada vez más injertos con la arteria mamaria, y, tras la publicación de unos resultados que superaban el 90% de permeabilidad a los 10 años, se impusieron a pesar de su mayor complejidad técnica. Siguió a este logro la idea de abandonar los injertos venosos por injertos arteriales utilizando para ello ambas arterias mamarias, la radial, la gastroepiploica y la epigástrica, además de derivaciones en Y, etc.

“La tendencia actual es intentar hacer que todos los injertos sean arteriales”5

Ayudados por el avance de la tecnología, en el siglo actual es posible realizar una revascularización coronaria completa exclusivamente con injertos arteriales.

INTRODUCCION:

La Cirugía de Revascularización Miocárdica SIN CEC completa, con ambas arterias mamarias internas como injerto de primer orden, es una técnica rutinaria y reproducible en nuestro servicio. Reduce las co-morbilidades asociada a la bomba de Circulación Extracorpórea, al clampeo aórtico y sobre todo en pacientes de alto riesgo.
Objetivo evaluar los pacientes que recibieron revascularización miocárdica sin bomba de circulación extracorpórea en nuestro servicio, los factores de riesgo relevantes y los resultados obtenidos con la cirugía.
Material y Métodos: se hizo un análisis retrospectivo de los pacientes que fueron sometidos a procedimientos de revascularización miocárdica desde Enero del 2001 a Junio del 2008; de los 760 pacientes analizados; 250 pacientes se revascularizaron con bomba de Circulación Extracorpórea (CEC) (32.8%) y 510 pacientes SIN CEC (67.2%).
De los 510 pacientes (p) revascularizados sin CEC a evaluar; 437p fueron masculinos, 73 femeninos, con una medio de edad 57.9 (32-83 años). Como factores de riesgos preoperatorios se constató Hipertensión arterial, Diabetes, Obesidad, Dislipidemia, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Tabaquismo, Antecedentes Heredo-familiares, Enfermedad Vascular Periférica, Insuficiencia Renal, PTCA( angioplastia coronaria previa).

Masculinos 85.7%
Femeninos 14.3%
HTA 91%
Diabetes 32%
Obesidad 33%
Dislipidemia 80%
EPOC 31%
Tabaquistas 80%
EVP 10%
Insuficiencia Renal 3%
Reoperación 0.9%
PTCA previa 6%
HTA: hipertensión arterial
EPOC: enfermedad pulmonar obstrucutiva cronica
EVP: enf. vascular periferica
PTCA: angioplastia

Estudios Preoperatorios

Cinecoronariografía preoperatorio se diagnosticó lesión de Tronco coronaria izquierda. 5p, lesión de 1 vaso 70p, lesión de 2 vasos 204p, lesión 3 vasos 187p, lesión 4 vasos 45p, lesión de 5 vasos 3p.
La fracción de eyección (FE) se calculó por ecocardiograma trans-toráxico y la media FE fue 54.5%. (67%-33%)

Se calcularon los scores de riesgo preoperatorios según Euroscore logist, con una media de 3.84% (0-35%) y secore de Parssonett. con una media de 9% grupo III (0 – a +30%)

Cirugía

En la técnica quirúrgica empleada se realizó esternotomía media en todos los pacientes. Luego se prepararon los injertos arteriales; de primer orden se utilizan ambas arterias mamarias internas y se disecan por técnica de esqueletización (fig 1), que preserva la circulación colateral del esternón, y además se obtiene mayor longitud del injerto
En caso de no ser de buena calidad las arterias mamarias, como segundo orden se utiliza la arteria radial y de tercer orden se utilizaron la arteria gastroepiploica o epigástrica. Se prefieren utilizar injertos arteriales ya que esta demostrado ampliamente el beneficio de bypass arterial permeable 90% a los 20 años y el bypass venoso permeable 60% a 10 años6.

Se anastomosan los ingertos en T-graft según técnica de “Tector”7.(Fig 2)


Fig 1. Arteria Mamaria Interna Izquierda, disecada
Por técnica de esqueletización Fig 2: Arteria mamaria interna derecha unida en composite graff –T a Arteria mamaria int. Izquierda, por técnica de Tector.



Con la arteria mamaria interna izquierda (AMII), se revasculariza el territorio anterior anastomosándola a la arteria descendente anterior o también se puede realizar anastomosis secuencial a primer diagonal y/o segundo diagonal latero-lateral y anastomosis terminal a descendente anterior.

Con la arteria mamaria interna derecha anastomosada en T o Y graft a la AMII, se utiliza para revascularizar generalmente los territorios coronarios lateral e inferior, realizando anastomosis secuenciales (una o dos) a los ramos marginales de arteria circunfleja, y/o a ramas terminales de coronaria derecha( descendente posterior y/o rama posterolateral) 8 (Fig3).

Cabe mencionar que las anastomosis a las arterias coronarias se hacen a corazón latiendo9, utilizando un estabilizador que reduce el movimiento sisto-diastólico en la región a realizar el bypass. Además no se trabaja sobre la pared aórtica, reduciendo el riesgo de embolización o disección al clampear o realizar anastomosis en dicha arteria10.
AMII: arteria mamaria interna izquierda
AMID: Arteria mamaria interna derecha
Da: Arteria descendente anterior
Dp: Arteria descendente posterior
M1,2: Ramos marginales de arteria circunfleja



Resultados: Se realizaron un total de 1236 anastomosis dístales, con un promedio de 2.4 bypass/paciente (1 a 5 puentes). Las arterias coronarias revascularizadas fueron Descendente anterior en 98%, primer diagonal en 21%, segundo diagonal 2 paciente, Descendente posterior 65%, Coronaria derecha 6%, primer marginal de circunfleja 50%, segundo marginal de circunfleja 20%, ramo postero lateral de coronario derecha 6% y ramo intermedio en 3%.
Como complicaciones postoperatorias se observaron: Accidentes cerebro vascular en 3 pac.(0.5%), reoperación por sangrado en 4 pac.(0.7%), mediastinitis en 5 pac.(0.9%), Fibrilación auricular en 32 pac.(6.2%), IAM peri operatorio en 15 pac.(2.9%). La mortalidad postoperatoria (1 a 30 días POI) fue de 2.3% (12 pac.).
El promedio de estancia hospitalaria post operatoria fue de 3.92 días (3 - 35 días).

Discusión: la cirugía de revascularización miocárdica sin bomba de circulación extracorpórea es una técnica que se viene desarrollando desde hace mas de una década y están establecidos los factores de riesgo que se asocian a mortalidad11 con dicha técnica (edad, angor inestable, CRM previa, conversión a CEC). La cirugía coronaria sin CEC se puede extender a todos los pacientes, sin reducir el número de anastomosis y los resultados de morbimortalidad tienen relación con la experiencia del cirujano12,13
Son múltiples los estudios randomizados, prospectivos y multicéntricos que comparan ambas técnicas quirúrgicas, que no han demostrado que la CRM sin CEC tenga diferencia estadísticamente significativa sobre la mortalidad14. Pero si está estadísticamente demostrado el beneficio que existe en referencia a las complicaciones post operatorias, como ACV, neumonías, asistencia respiratoria mecánica, arritmias cardiacas, días de hospitalización, reoperación por sangrado y necesidad de transfusión de hemoderivados15. Otro ítems a tener en cuenta la diferencia significativa en los costos quirúrgicos y en post operatorio con relación a la cirugía sin CEC16, donde un estudio multicéntrico, randomizado que incluyó 140 pacientes en cada grupo, todos ellos de bajo riesgo, teniendo lesiones de dos vasos y buena función ventricular, una disminución del costo del 14.1 % en los pacientes operados sin CEC.
Sin duda los pacientes que mas se benefician de la CRM sin CEC son los pacientes de alto riesgo como lo han demostrado numerosos metanalisis17.


Conclusiones: La Cirugía de Revascularización Miocárdica SIN CEC y con bypass totalmente arterial con ambas arterias mamarias internas es una técnica totalmente reproducible. Se ha tornado en nuestro servicio la técnica de elección a la hora de plantear la revascularización de los pacientes, independientemente de las co-morbilidades relacionadas a Stroke previo, Diabetes, EPOC y Edad.
La ventaja indiscutible de esta técnica, es que se le ofrece a la persona:
una reducción importante en el riesgo quirúrgico y en la estadía hospitalaria.
revascularización arterial completa, con mayor permeabilidad de los injertos.




Bibliografía
1. Blondeau P, Henry E. Nouveau traité de technique chirurgicale. Patel J, Leger L, eds. Vol IV. París: Masson et al; 1974. p. 828.

2. Favaloro RG. Saphenous vein autograft replacement of severe segmental coronary artery occlusion. Ann Thorac Surg 1968;5:334-9

3. Kolessov VI. Mammary artery-coronary artery anastomosis as a method of treatment for angina pectoris. J Thorac Cardiovasc Surg 1967;54:535-44.

4. Edmunds LH Jr, ed. Cardiac surgery in the adult. Cap I. Nueva York: McGraw-Hill Companies Inc; 1997. p 21

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6. Antonio M. Calafiore Internal mammary artery.. Eur. J. Cardiothorac. Surg., January 1, 2008; 33(1): 1 - 3.


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10. Benetti FJ. Direct coronary surgery with saphenous vein bypass without either cardiopulmonary bypass or cardiac arrest. J Cardiovasc Surg (Torino) 1985;26:217-22.


11. Raymond Cartier, M.D. Off Pump Coronary Artery Bypass Surgery, books. MEDICAL INTELLIGENCE UNIT. Eurekah.com Ed. Landes Bioscience. Pag49-56.

12. JUAN M. VRANCIC. Predictores de riesgo en cirugía coronaria sin circulación extracorpórea: análisis de 1.000 pacientes. REV ARGENT CARDIOL 2006;74:357-366.

13. José María Melero Tejedor. ¿Cirugía coronaria sin bomba para todos?. Rev. Cirugía Cardiovascular, vol. 13, Núm. 4/2006. p 263-71.

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16. Economic evaluation of coronary artery bypass grafting surgery with and without cardiopulmonary bypass: cost-effectiveness and quality-adjusted life years in a randomized controlled trial. Artif Organs. 2008 Nov;32(11):891-7.

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