CRM con y sin CEC por P. Comignani

Comparación de la Cirugía de revascularización miocárdica con y sin circulación extracorpórea.

La cirugía de revascularización miocárdica (CRM), se ha convertido en uno de los pilares fundamentales para el tratamiento de la enfermedad coronaria. Este rol central, no hubiese sido tal, sin el empleo de la circulación extracorpórea ( CEC ), que permite realizar los puentes vasculares, con el corazón la mayoría de las veces detenido y exangüe. Sin embargo, el uso de circulación extracorpórea no es inocuo y la exposición a este dispositivo está asociada a numerosos fenómenos cardíacos y sistémicos.
Recientemente, se ha publicado el estudio ROOBY , controlado y randomizado, diseñado para contestar la pregunta si la morbi-mortalidad a 30 días y a un año eran iguales tanto para la cirugía sin bomba como con circulación extracorpórea y como punto final secundario, permeabilidad de los puentes a un año, revascularización completa y evolución neuropsicológica, entre otras complicaciones.
La mayoría de los enfermos tenia enfermedad de tres vasos, buena función sistólica y el 40% eran diabéticos. Las conversiones fueron a sin CEC 3,6% y 12,4% a con CEC.
No hubo diferencias en muerte o complicaciones a 30 días entre ambos grupos. En este desenlace compuesto se incluían: -paro cardíaco, insuficiencia renal que requiera diálisis, ACV, coma, reoperación, reoperación por sangrado, soporte mecánico nuevo, mediastinitis y traqueostomía. Punto final primario: 7% en sin extracorpórea vs 5,6% con circulación extracorpórea p=0,19. Las diferencias tampoco fueron significativas en el análisis por separado de cada una de ellas.
En el seguimiento al año el punto final compuesto fue muerte de cualquier causa, IAM no fatal entre 30 d y 1 año y cualquier revascularización: 9,9% sin CEC vs 7,4% con CEC p=0,04.Si bien en el análisis por separado, no hay diferencias entre grupos, los autores advierten una diferencia en las muertes de causa cardíaca.
En la alta tasa de angiogramas realizados se pudo determinar una significativa mayor permeabilidad a favor de la cirugía con extracorpórea a expensas de los puentes venosos y también estos enfermos tuvieron menos vasos ocluidos. No hubo diferencias neuropsicológicas, ni en la utilización de recursos entre ambos grupos.
Si bien la cirugía sin CEC no muestra beneficios por sobre la técnica tradicional y ésta última ofrecer ventajas a un año de seguimiento en términos de morbi-mortalidad y permeabilidad de puentes, a mi entender no finaliza el debate.
Deben ser consideradas una serie de elementos.
Los resultados son aplicables a una población no tan añosa, ni tan enferma y sin comorbilidades graves. Es decir no se comparan enfermos que a priori podrían beneficiarse con la cirugía sin CEC.
Los test neuropsicológicos son realizados solo en la mitad de la población sobreviviente.
La tasa de eventos en ambos grupos es baja

En base a este trabajo propongo los siguientes temas de discusión:
¿Cuál cree usted que es la mejor modalidad quirúrgica?
¿Cómo se explican los resultados de este trabajo?

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Estimado Pablo:
He leído con detenimiento lo que has escrito sobre el estudio recientemente publicado.
Las conclusiones de este trabajo son bastante contundentes, especialmente teniendo en cuenta que es el de mayor tamaño publicado hasta el momento. Sin embargo, creo pertinente destacar algunas limitaciones. El alto porcentaje de residentes como cirujano principal creo que podría sesgar la calidad de los puentes confeccionados. Otro de los aspectos que llaman la atención es que los pacientes eran extubados 17 horas después de la cirugía. Este aspecto podría estar atenuando los eventuales beneficios de la CRM sin CEC.
De todas maneras, por la evidencia publicada hasta el momento todavía la CRM con CEC parece ser superior en cuanto a la calidad de la revascularización.
Habría que considerar las comorbilidades del paciente para definir que modalidad quirúrgica es la más adecuada.

Natalia Rizzo.

Dra Rizzo:
El porcentaje de cirujaqnos residentes es asimétrica, pero a la postre beneficiaría a la opción sin CEC. El debate me parece no debiese ser quién gana, sino encontrar la formal indicación de la cirugía sin circulación extracorpòrea. Para la mayoría de los centros su índice de utilización es entre el 20-30%, y probablemente no este absolutamente representada con la población del erstudio.

El estudio enrola pacientes masculinos, 85 % de los cuales se operaron de manera electiva, en quienes no utilizar la CEC no mejoraría en gran medida el resultado esperado debido a su bajo riesgo preoperatorio.
Probablemente las mayores ventajas de la cirugía sin cec no se puedan observar en este estudio debido, principalmente, a la falta de experiencia de los operadores, al hecho de no realizar ultra Fast track, y a la utilización de conductos venosos, de reconocida menor permeabilidad y que requieren de la manipulación de la aorta.
Es conocido por todos que cualquier procedimiento quirúrgico, de cualquier tipo, conlleva una curva de aprendizaje, que es variable. Esta curva de aprendizaje no solo involucra al cirujano sino también a los ayudantes, al anestesiólogo y otros integrantes del equipo quirúrgico.
En este estudio, si dividimos los 2203 pacientes entre los 53 cirujanos participantes, obtenemos 41 pacientes por cirujano; si a esto lo dividimos en 5 años nos da un promedio de 8 pacientes por cirujano por año y 24 pacientes por centro por año (18 centros). Aún más, en la mayoría de los casos la cirugía fue realizada por residentes supervisados por staff quirúrgicos con una marcada inexperiencia en la cirugía sin CEC. Esto queda demostrado en la alta tasa de revascularización incompleta (18%), así como una tasa de conversión extremadamente alta. La tasa de conversión reportada de off pump a cirugía con cec, 12,4%, quintuplica las cifras de STS y las de otros centros con experiencia. No es lógico realizar un estudio randomizado comparando resultados de pacientes con técnicas quirúrgicas alternativas cuyos operadores tienen tan marcada diferencia en la experiencia entre ambos procedimientos.
El ultra Fast track implica la extubación precoz, de ser posible en quirófano, la descomplejización rápida y el alta precoz. Estas condiciones pueden cumplirse en la mayoría de los pacientes sin cec, ya que el efecto inflamatorio de la bomba en general retrasa la extubación y provoca mayor vasoplejía postoperatoria, con lo cual es más dificultosa su aplicación. En el ROOBY, el promedio de intubación es de 17 hs., el promedio de días en unidad de cuidados intensivos es de 4 y la internación promedio es de 8 días.
Con respecto a la permeabilidad de las anastomosis, la misma es menor en sin CEC, pero a expensas de la menor permeabilidad de los conductos venosos. Ya ha sido publicado que los mismos tienen peor evolución en la cirugía sin cec, aunque no se ha explicado bien la causa.
La cirugía sin CEC es un técnica demandante que ofrece marcados beneficios en pacientes con alto riesgo de muerte y complicaciones relacionadas a la cirugía con cec. Este estudio representa y demuestra la curva de aprendizaje tanto de los residentes como de los staff que los supervisaron.
Creo que se compara la peor cirugía sin CEC con la técnica convencional.

Mi opinión al igual que macobaik se ve influida por mi experiencia personal, en nuestro centro, más del 90% de las CRM son sin CEC, se operan alrededor de tres pacientes por semana y el 95% de los pacientes salen de quirófano extubados. Nuestra UCO es de 5 camas, con lo que para lograr intervenir esa cantidad de pacientes por semana, la permanencia en la UCO no debe superar los 4 o 5 días.
Las revascularizaciones son completas y la cantidad de puentes que se hacen no depende de si entran o no a bomba. Tanto programadas como de urgencia se realizan sin CEC y la tasa de conversión a cirugía con CEC es baja. Las edades de los pacientes son entre 40 y 80 años (ya que se trabaja con PAMI). Nuestra incidencia de mediastinitis es baja (1 en los últimos 2 años) y la mortalidad también (4 en los últimos 2 años y solo 1 en quirófano). El equipo quirúrgico es siempre el mismo y empezaron con la cirugía sin CEC aproximadamente en el año 98. Con esto quiero hacer énfasis en la experiencia del equipo, ya que durante los primeros años las estadísticas no eran tan favorables.
Con respecto a la cirugía con CEC, tenemos a los reemplazos valvulares, los cuales también ingresan extubados, pero presentan en mayor porcentaje dificultades a nivel respiratorio, con derrames más importantes y broncoespasmo mas acentuado.
También creo que el papel del anestesista es fundamental tanto para lograr un cirugía sin CEC completa y exitosa, como para la extubación en quirófano de los pacientes. Esta técnica al ser mas económica creo que va a ser aplicada cada vez con mas frecuencia y en unos años mas, se podrán realizar mas estudios con equipos quirúrgicos mas entrenados y tal vez los resultados sean otros.

El ROOBY trial fue un estudio diseñado para comparar dos técnicas quirúrgicas, puentes con vs sin extracorpórea. No se randomizaron a solo conductos arteriales o fast track o no tocar aorta o revascularización completa o no completa. Debemos reconocer de todas maneras que el 12,4% de conversión y el 18% de revascularización incompleta podrían hablar de menos experiencia por parte quirúrgica en el grupo off pump. En mi opinión querer explicarlo todo a travez de una técnica es mucho.
Igualmente repasemos algunos análisis estadísticos de subgrupos.
- Los enfermos con mas riesgo no tuvieron mejor evolución
-A los diabéticos les fue peor , sin bomba, a corto plazo.
-El 28,6% de los con bomba recibieron aprotinina, en comparación del 6% de los sin CEC, con el riesgo que nos imaginamos todos.
Coincido con el foro, esperamos mas sin bomba, para los enfermos con riesgo esperamos nuevos datos.

Estimado Pablo:
En primer lugar, quiero felicitarte por el tema que has elegido. Creo que es importante discutir este estudio porque puede tener grandes implicancias en la actividad asistencial cotidiana.
Un trabajo multicéntrico randomizado de grandes dimensiones publicado en el New England Journal of Medicine tiene mucho impacto. En este trabajo se compararon las dos técnicas de revascularización y la cirugía sin CEC no solo no redujo las complicaciones postoperatorias, sino que también, aumento los eventos en el seguimiento.
Frente a estos resultados uno podría plantearse si se debe seguir usando la CRM sin CEC. Yo creo que si. A continuación detallo brevemente las razones y remarco algunas conclusiones que se pueden deducir del análisis de este estudio:
1- Este no es el primer trabajo randomizado. Ya hay publicados más de 40 trabajos aleatorizados. (Off-pump surgery is associated with reduced occurrence of stroke and other morbidity as compared with traditional coronary artery bypass grafting: a meta-analysis of systematically reviewed trials. Stroke. 2006 Nov;37(11):2759-69.). Analizados en conjunto, estos estudios muestran que el paciente operado sin CEC tiene un postoperatorio con menor sangrado, menor tiempo de ARM, menor FA, menor tiempo en UTI, menores transfusiones, menores costos. Además, algunos puntos duros como el stroke también parecen disminuir cunado se analizan los trabajos con un metanálisis.
Llamativamente, en el estudio presentado ROBBY, los pacientes operados sin CEC tuvieron un tiempo de ARM promedio de 17 horas!!!!!!! Estuvieron 4 días en UTI en promedio. Evidentemente, en este estudio no se aplicó un protocolo de alta precoz.
En base a esto, uno podría deducir, que quizás, gran parte del beneficio observado con la CRM sin CEC en realidad se debe a la aplicación concomitante de un protocolo de fast Track.
2- En este estudio, se usaron muchos puentes desde la aorta. El clampeo aórtico es uno de los principales mecanismos de stroke en el postoperatorio. Por lo tanto, el beneficio de no tocar la aorta en la CEM sin CEC no se pudo evidenciar.
En base a esto, uno podría deducir, que quizás, gran parte del beneficio de la CRM sin CEC en realidad se debe al hecho de no tocar la aorta.
3- En este estudio la mitad de las cirugías, las realizó un residente como cirujano principal. Hay información que parece sugerir que la CRM sin CEC es más sensible a la experiencia del operador que la CRM con CEC. Por lo tanto, haber tenido residentes como cirujano principal, constituye una limitación muy importante que debilita el peso de las conclusiones del estudio.
En base a esto, uno podría deducir, que la CRM sin CEC hecha por residentes parece ser inferior.

En resumen, los mayores beneficios de la CRM sin CEC se darían con un cirujano experimentado, aplicando un protocolo de fast track y evitando tocar la aorta para realizar los puentes. En el estudio Robby estas premisas no fueron implementadas.


Como conclusión, creo que ambas técnicas son útiles y que la experiencia del operador y las características del paciente deberían guiar la elección.

Mariano Benzadón.

En nuestro centro la elección de la técnica de revascularización (con o sin cec) depende de cada paciente, o sea, de la factibilidad de brindar revascularización completa haciendo CRM sin CEC. Si es eso posible, hacemos sin cec, y no se han presentado dificultades al respecto. El objetivo primordial es la revascularización completa. Si se logra sin cec, mejor aún.

Cada vez hay más evidencia que demuestra que la cirugía sin CEC no tiene beneficios sobre la cirugía con CEC (estudio ROOBY 2009, metanálisis que envió Mariano del 2006, revisión sistemática 2007 Card Surg 2007;22:445-455, etc, etc).

Me parece que seguimos intuitivamente pensando que la bomba es la resposable de la respuesta inflamatoria y que hacer las CRM sin bomba nos quita ese problema.
También podríamos pensar intuitivamente que hay gente que se conecta dos horas, tres veces por semana a una máquina muy parecida durante muchos años( hemodialisis) y no tienen los problemas del postoperatorio de CRM con CEC.

No olvidemos que hay muchos estudios que demostraron el gran efecto proinflamatorio que tiene la esternotomía, clampeo y aortotomía, el gran lecho cruento, la manipulación del corazón, la técnica anestésica, etc, etc, etc.

Si sabemos que se logran confeccionar mayor número y de mejor calidad los puentes en bomba, en menor tiempo y que el realizarlos sin bomba no garantiza una menor respuesta inflamatoria, cual es la ventaja del sin CEC?... El costo? En centros de grandes volúmenes de cirugía donde se deja cebada una bomba y se hacen cuatro sin bomba por día puede ser, en Argentina no hay centros con ese gran volumen entonces para hacer como mucho una por día, o se deja cebada una bomba en stand by equiparando los costos o no se deja aumentando los riesgos. Además por lo menos en el centro donde trabajo las obras sociales pagan menos las sin CEC.

Por eso mi opinión es que la cirugía sin CEC tiene un muy limitado margen de indicaciones en las que puede tener beneficio y que realizarla de forma generalizada a todos los pacientes es un error.

Saludos.